1	2	3	4	5	6	
Pořadové
číslo 	Datum provedení vidimace nebo legalizace	Jméno/a a příjmení,
datum a místo narození
žadatele, popřípadě svědků
(jde-li o legalizaci) 	Adresa trvalého pobytu nebo adresa místa pobytu na území České republiky anebo adresa bydliště mimo území České republiky žadatele, popřípadě svědků
(jde-li o legalizaci)	Druh a číslo dokladu, na základě kterého byly zjištěny údaje uvedené ve sloupci 3 až 4	Podpis osoby,
jejíž podpis je 
legalizován, 
popřípadě podpis svědků